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MANUAL DE IT

Introducción

El presente manual es una guía para nuestros mutualistas. Aborda de la forma breve y didáctica las dos contingencias (profesional y común). La contingencia profesional (Accidente de Trabajo y Enfermedad Professional) de una forma más detallada, sobre todo para la confección de los partes de accidente, ya que cuando se producen, en ocasiones, nos enfrentamos a situaciones de duda.

Con este manual pretendemos ayudar a nuestros mutualistas a tramitar los partes correctamente.

En ambos casos informaremos sobre las prestaciones, tanto sanitarias como económicas, a las que tienen derecho los afectados y la forma de solicitarlas.

1.- ¿Cómo actuar frente a un accidente de trabajo?

Siempre que pueda, se debe dirigir al centro Asistencial de Mutua Balear/Asepeyo más cercano. De esta forma se evitará molestias y demoras en la asistencia sanitaria.

La mayoría de nuestros centros asistenciales permanecen abiertos, de forma ininterrumpida de 8 a 20 de lunes a viernes. Nuestra clínica de Palma de Mallorca tiene servicio de urgencias 24 horas al día, 365 días al año. Además puede contactar con nosotros cualquier día a cualquier hora en el 900 173 174.

Si no recuerda cual es su centro más próximo o el accidente se produce fuera del horario señalado, puede llamar al teléfono gratuito 900 173 174 donde le indicarán donde puede acudir.

En los casos que el accidentado requiera atención médica urgente, trasládelo al centro médico más cercano, y póngase en contacto con la oficina de Mutua Balear más próxima al centro de trabajo donde se produjo el accidente y le asesorarán sobre la actuación de la Empresa desde ese momento.

La persona accidentada debe acudir al centro asistencial con su DNI. Si no estuviera consciente o tuviera dificultades para comunicarse, es recomendable que acuda al centro acompañado por otra persona para que le facilite, como mínimo los siguientes datos:

  • Nombre completo
  • Domicilio
  • DNI accidentado
  • Circunstancias en las que se produjo el accidente: forma, lugar, hora, agente causante etc.

2.- ¿ Qué pasa cuando el trabajador accidentado NO causa baja laboral?

Se dará en los casos que, tras recibir asistencia sanitaria, puede reincorporarse a su lugar de trabajo el mismo día o al día siguiente de sufrir el accidente. En estos casos no existe el derecho a percibir prestación económica de la Mutua.

2.1.- ¿Dónde se presenta la relación de accidentes sin baja médica?

De forma telemática, en la página www.delta.mtin.es mediante el sistema Delt@. Una vez  que el autónomo ha tramitado la relación en el sistema, Delt@ enviará un e-mail para notificar que lo ha recibido.

Además, desde el sistema Delt@ los autónomos podrán imprimir el ejemplar correspondiente a los trabajadores.

Si tiene alguna duda póngase en contacto con la oficina de Mutua Balear más próxima.

2.2.- ¿Cuándo se presenta esta relación?

En los cinco primeros días hábiles del mes siguiente al que corresponda la relación. (O.O.M.M. 16 de diciembre de 1987 y 19 de noviembre de 2002)

2.3.- ¿Y si no presenta la relación?

Es una infracción leve que puede ser sancionada por la ITSS con una multa de hasta 1.502.53.-euros (art. 11 R.D. Legislativo 5/2000)

No confundir la notificación de los accidentes e incidentes como técnica analítica que hace posible su investigación, con la notificación oficial obligatoria a la autoridad laboral de accidentes que origina la lesión del trabajador.

 

3.- ¿Qué pasa cuando el trabajador accidentado causa baja laboral?

Una vez que el equipo médico de la Mutua Balear determina el pase del trabajador a la situación de baja laboral, ésta se da cuando este se ausenta más de un día de su puesto de trabajo (sin tener en cuenta el día del accidente). En este caso el autónomo debe cumplimentar el parte de accidente.

En los casos de recaída (“baja médica del trabajador como consecuencia directa de un accidente anterior”) también se tramitará el parte de accidente. Se consignará la fecha del accidente que originó la baja.

Una vez que el trabajador acude, a los centros asistenciales de Mutua Balear el equipo médico le facilitará dos ejemplares del parte médico de baja. Este documento consta de cuatro copias:

  • Primera copia: para la Servicio Público de la Salud
  • Segunda copia: para la Mutua.
  • Tercera copia: para el trabajador.


El parte de accidente de trabajo debe confeccionarse en la página www.delta.mtin.es. Una vez enviado, el sistema Delt@ enviará un email para notificar su recepción. Desde el sistema Delt@ se podrán imprimir el ejemplar correspondiente a los trabajadores.

A través del servicio de infomutu@ 2.0, también se puede informar del parte de accidente. Le recordamos que Mutua Balear o bien le enviará email periódico con los partes pendientes de tramitar o bien le llamará para facilitarle la tramitación del parte de accidente y el mismo resolverá las dudas que pueda tener.

4.1.- ¿Qué plazo tiene para presentar un parte de accidente?

El plazo máximo es de cinco días hábiles desde la fecha de baja médica.

4.2.- ¿Y si no lo presenta?

Es una infracción grave que puede ser sancionada por la ITSS cuando el accidente ha sido calificado como grave, muy grave o mortal con una multa entre 1.502,53 y 30.050,61 euros. (art. 12 R.D. Legislativo 5/200).

4.- ¿Cómo se cumplimenta un parte de accidente?

Atendiendo a los 6 apartados que conforma el parte de accidente:

Primero debe indicarse si el parte de accidente corresponde a un nuevo accidente o a una recaída como consecuencia de uno anterior, (siempre y cuando el proceso anterior hubiera causado baja, o bien no hayan transcurrido más de seis meses desde el alta médica del proceso anterior).

En cada apartado indicaremos los puntos más significativos y de mayor relevancia.

1 Trabajador

  • Nombre y apellidos del trabajador.
  • N.A.F.: Número Afiliación Seguridad Social. 
    El NAF del trabajador consta de 12 dígitos y figura en el TC2 (Boletín cotización Seguridad Social). 
    La clave de provincia son los dos primeros números, los ocho siguientes son los que corresponden al trabajador y los dos últimos dígitos de control.
  • Fecha de ingreso: Se indicará el día que el accidentado empezó a prestar sus servicios.
  • Fecha de Nacimiento
  • IPF (Identificador Persona Física) : Indicar el nº que corresponde de acuerdo con el tipo de documento, y consignar el nº de identificador correspondiente. Esta clave y número son los mismos que constan en el TC2. Consulta IPF (.pdf)
  • Texto de ocupación y Código de Ocupación (CNO-94) : Descripción de la ocupación o profesión de la manera más detallada y precisa posible.  Se codificará con 3 dígitos de la Calificación Nacional de Ocupaciones. www.ine.es/clasifi/cno94.xls
  • Antigüedad en el puesto de trabajo: Se trata de la antigüedad en el puesto de trabajo desempeñado en el momento del accidente y tendrá como límite máximo el tiempo de antigüedad . Se consignará en meses y días, cuando la antigüedad sea inferior al mes.
  • Tipo de contrato: Es el que se consigna en la cumplimentación mensual del TC2. http://www.sepe.es/
  • Convenio: Indicar el Texto del Convenio asociado a su actividad principal.
  • Domicilio completo trabajador y teléfono actual.

 

2 Datos (C.C.C. en el que el trabajador está dado de alta en la Seguridad Social)

a. C.I.F. o N.I.F.: El CIF deberá cumplimentarse con sus nueve dígitos, el primero siempre será una letra.

b. Código de cuenta de cotización (C.C.C.) de donde está dado de alta el trabajador:

Consta de 11 dígitos:

  • Los dos primeros: clave de la provincia.
  • Los otros 9 números: asignados por Tesorería General de la Seguridad Social.

c. En los casos, de Trabajador Autónomo sin asalariados no se cumplimentará el citado campo. No obstante, si se rellenaran el resto de campos de este apartado, aunque no estarán asociados a una Cuenta de Cotización.

d. Texto y código de actividad económica principal: Es aquella a la que se dedica la mayor parte de los trabajadores   incluidos en la C.C.C. La actividad económica debe describirse de la manera más detalla y precisa posible.

e. Plantilla actual :  Se consignará la plantilla, incluida en la C.C.C. anteriormente citada, que tenía cuando ocurrió el accidente.

f. Marcar si en el momento del accidente actuaba como contrata, subcontrata o ETT.

g. Modalidad de Organización Preventiva adoptada, de entre las previstas en la normativa de Prevención de Riesgos Laborales.

 

3 Datos del lugar y centro de trabajo donde ha ocurrido el accidente:

La finalidad de estos datos es identificar exactamente donde ocurrió el accidente con la máxima precisión posible: ubicación del centro de trabajo, lugar en el que se ha producido el accidente.Todo ello para saber el centro perteneciente que organizaba el trabajo y desde el que impartían las instrucciones de trabajo.

a. Lugar:

1. Centro de trabajo habitual.
2. Desplazamiento en su jornada laboral: Indicar el lugar exacto donde se accidenta el trabajador (sea producido por un accidente de tráfico o no). En el caso de trabajos en misión se entenderá que las órdenes vienen dadas del centro de trabajo (punto 2).
3. Al ir o al volver del trabajo (“in itinere”): Indicar lugar exacto, sea producido por accidente de tráfico o no.
4. Otro centro de trabajo: El que no es habitual del trabajador.

b. Datos del Centro: Se solicitan todos los datos según lo indicado anteriormente.

Todos los datos solicitados en “Datos del Centro” son los mismos que los del punto 2 (la información puede ser distinta, si así lo requiere el “accidente”)

 

4 Accidente

  • Fechas de accidente y de Baja Médica.
  • Hora del día y hora de trabajo: La hora de trabajo en los “in itinere” se cumplimentará con ceros “00” cuando el accidente se produzca al ”ir al trabajo” y con “99” cuando se produzca al “volver del trabajo”.
  • Descripción del accidente: o Todos los campos deben ser descritos literalmente y seleccionar su código correspondiente, los cuales deben ajustarse lo máximo posible al texto indicado.
  • Descripción del accidente: Se hará de forma exhaustiva indicando secuencialmente lo que ha sucedido.
  • Tipo de lugar: Lugar, zona, entorno, local, etc. donde se encontraba la persona accidentada inmediatamente antes de producirse el accidente.
  • Tipo de trabajo: Hacer referencia a la actividad general que realizaba la persona accidentada inmediatamente antes de producirse el accidente. ( Consulta Tipo Trabajo.)
  • Actividad física específica: Indicar actividad física concreta que realizaba la persona accidentada en el momento en que se produjo el accidente.
  • Agente asociado a la actividad física: Herramienta, instrumento, objeto, agente, etc. que estaba utilizando la persona accidentada inmediatamente antes de producirse el accidente. Ver tabla códigos Anexo IV. (Pendiente)
  • Desviación: Hecho anormal que ha interferido negativamente en el proceso normal de ejecución del trabajo que provocó el accidente. ( Consulta Desviaciones )
  • Agente asociado a la Desviación: Herramienta, instrumento, objeto, agente, etc. ligado al hecho anormal que ha interferido negativamente en el proceso normal de ejecución del trabajo que provocó el accidente.
  • Forma (contacto-modalidad de la lesión): Como se lesiona la persona accidentada.
  • Agente asociado a la Forma: Texto y codificación de la herramienta, instrumento, objeto, agente, etc. con la cual la víctima se produjo la/s lesión/es. Si hay varios agentes que producen las lesiones se registrará el que ha causado las lesiones más graves. (Pendiente)

 

5 Asistenciales

a. Descripción de la lesión y parte del cuerpo lesionada: Además de una breve descripción literal, se consignará el código que corresponda ( Consulta Descripción Lesión )

b. Grado de lesión: Las casillas que figuran en esta rúbrica son las mismas que aparecen en el parte médico de baja. Se marcará el mismo grado que se midió en dicho parte.

c. Tipo de asistencia sanitaria:

  • Ambulatoria: Cuando sea prestada por el propio
  • Hospitalaria: Si ha habido ingreso de la persona accidentada, además se indicara el establecimiento donde ha sido ingresado.

 

6 Económicos

Se cumplimentarán en euros con dos decimales y de acuerdo con lo establecido en la Resolución de la Dirección General de Régimen Económico y Jurídico de 31 de mayo de 1983

a. Base cotización mensual:

1. Indicar el importe de las remuneraciones que integraron la base de cotización del trabajador en el mes anterior al de la baja, con exclusión de las cantidades percibidas por los conceptos que se enumeran en el apartado siguiente.

2. Cuando el trabajador percibe la retribución mensual y ha permanecido de alta todo el mes anterior, se harán constar treinta días; en otro caso el número de días cotizados.
3. Se obtendrá de dividir (1) entre (2).

b. Base de cotización año:

4. reflejará la suma de las bases de cotización por horas extras y otros conceptos en los doce meses anteriores al de la baja.
5. Dividiendo el total de la base reguladora B por 365 días, se obtendrá el promedio diario.

c. Subsidio:

6. Es el resultado de 5.7.1+5.7.2.
7. Resulta de obtener el 75% del (6). La cuantía del subsidio no podrá exceder del 75% del promedio diario del tope máximo de cotización mensual vigente en el momento de producirse la incapacidad temporal.

5.-¿Qué tratamiento tienen los accidentes graves, muy graves, los que ocasionan fallecimiento del trabajador y los que afectan a 4 o más trabajadores?

No sólo ha de cumplimentar el parte de accidente, sino que también debe comunicar el accidente a la autoridad laboral de la provincia donde se ha producido el accidente. Están exentos de esta obligación los accidentes “in itinere”.

5.1.- ¿Cómo y cuando se comunica el accidente?

A la Autoridad Laboral a través del sistema Delt@, telegrama, fax u otro medio análogo en el plazo de 24 horas.

5.2.- ¿Qué datos se deben hacer constar?

  • Razón social, domicilio y teléfono.
  • Nombre/s apellido/s de los accidentados.
  • Dirección completa del lugar en que ocurrió el accidente así como una breve descripción del mismo.

6.- ¿Qué pasos son necesarios para la evaluación de las lesiones residuales?

El INSS, previo dictamen favorable, es el único competente para la concesión de indemnizaciones por las lesiones residuales que se puedan presentar después de recibir el alta médica.

Quien se encarga de la tramitación es la Mutua Balear ante los organismos de La Seguridad Social correspondiente a la provincia donde tenga su domicilio el accidentado.

7.- Atención 24 Horas al día, 365 días al año

Mutua Balear pone a tu disposición una línea 900 gratuita en funcionamiento las 24 horas al día, 365 días al año.

Puede hacer cualquier consulta en el 900 173 174

8.- Prestaciones que pueden reconocerse por accidente de trabajo

La infraestructura sanitaria de Mutua Balear / Asepeyo, permite una asistencia completa a los accidentados desde la primera cura y la atención de urgencias hasta la intervención quirúrgica traumatológica.

Comprendiendo:

  • Tratamiento médico quirúrgico y rehabilitador.
  • Prescripciones farmacéuticas.
  • Suministro y renovación normal de los aparatos de prótesis.
  • Cirugía plástica y reparadora.
  • Tratamiento rehabilitador necesario.
  • Los gastos que ocasione el desplazamiento 

Mutua Balear da una atención adecuada en los casos de enfermedades profesionales en cada una de sus fases; sospecha, observación, inicio y enfermedad establecida. Todo en cumplimiento de la normativa vigente en relación a la cobertura de las contingencias profesionales.

Lista de enfermedades

 

8.1.-Prestaciones económicas:

Durante la baja médica:

Prestaciones sanitarias:
Mutua Balear cubre la totalidad de los costes de los servicios sanitarios, con medios propios o concertados (hospitalización, cirugía) que se precisen en el proceso de curación del paciente; así como los gastos de farmacia correspondientes.

Prestaciones económicas:
Abono del 75% de la base reguladora (base de cotización por accidente de trabajo del mes anterior al accidente) a partir del día siguiente de la baja. Este pago, que debe realizar  y que posteriormente descontará de las liquidaciones mensuales para el ingreso de las cuotas con cargo a las cotizaciones que realice la Mutua, estará siempre garantizado por Mutua Balear.

En los casos que el servicio médico determine, se abonarán los gastos de transporte autorizados para el tratamiento, así como los de alojamiento, según la gravedad de la lesión.
 
En los caso de incumplimiento empresarial, Mutua Balear anticipa las prestaciones de acuerdo a la legalidad vigente.
Una vez transcurridos los 12 meses de IT, para que se concedan una prórroga de 6 meses más, es necesaria una resolución expresa de la dirección provincial del INSS correspondiente.
 
Si durante la baja médica se extingue el contrato, Mutua Balear pagará directamente la prestación económica, en la misma cuantía, hasta que se produzca la extinción de la situación de IT por alguna de las causas tasadas legalmente en aquellos procesos de IT iniciados en el 2008.

  Recuerde:

  • El subsidio de IT correspondiente al día de la Baja es a cargo exclusivo del autónomo

  • El subsidio correspondiente al día del Alta Médica se abona por la Mutua Balear.

  • Si el Alta Médica fuese dada en viernes, se debe abonar la retribución salarial desde el sábado (salvo que sea festivo), al considerarse día laborable, aún cuando no se trabaje.

Alta médica:

En el caso que quedasen secuelas tras un accidente de trabajo Mutua Balear abonará las indemnizaciones y pensiones que reconozca el INSS, tales como:

 

INVALIDEZ

Lesiones Permanentes no invalidantes: pago único según el baremo legal (Pendiente)

Incapacidad Permanente Parcial: Cuando el trabajador presenta secuelas que le ocasionan más de un 33%. Se indemniza con una prestación a tanto alzado, cuya cuantía equivale a 24 mensualidades de la base reguladora tenida en cuenta para el cálculo de la IT.

Incapacidad permanente total:  El trabajador queda imposibilitado para su profesión habitual pero pude dedicarse a otra, se indemniza con una pensión vitalicia del 55% de la base reguladora o el 75% en los mayores de 55 años, mientras no desarrolla ninguna actividad laboral.

Incapacidad permanente absoluta: Se da ante la imposibilidad de ejercer cualquier trabajo remunerado, la pensión será del 100% de la base reguladora.

Gran Invalidez: El trabajador tendrá derecho a una pensión vitalicia, conforme al grado que le corresponda y se incrementará con un complemento destinado a que el inválido pueda remunerar a la persona que le atienda para realizar los actos esenciales de la vida. La cuantía de este incremento será la suma del 45% de la base mínima de cotización vigente en el momento del hecho causante y el 30% e la última base de cotización del trabajador por contingencias profesionales.

Fallecimiento:  Además de un auxilio por defunción para quien se haya hecho cargo del sepelio, la comisión de prestaciones especiales concede una ayuda al beneficiario.

De acuerdo con las Ley 40/2007 podrán ser beneficiarios las parejas de hecho si cumplen ciertos requisitos.

Los beneficiarios a la pensión tienen derecho a una indemnización a tanto alzado de 6 mensualidades de la base reguladora para el viudo/a o pareja de hecho y una mensualidad por cada hijo beneficiario de las prestaciones de orfandad.

Viudedad: Es el 52% de la base reguladora, salvo cuando la pensión sea la principal o única fuente de ingresos del pensionista. Si esto se acredita la cuantía asciende al 70% de lavase reguladora.

Orfandad: Es el 20% de la base reguladora. La suma de las pensiones de muerte y supervivencia no podrán superar el 100% de la base reguladora, salvo en aquellos casos que concurran varias pensiones de orfandad con una de viudedad del 70 %.

Riesgo durante el embarazo y lactancia natural

(Ley orgánica 3/2007, de 22 de marzo donde se introducen las modificaciones en el régimen jurídico de las prestaciones otorgadas en caso de maternidad y riesgo durante el embarazo y RD295/2009 Art. 46.2)

En ambos casos se protege a la trabajadora por cuenta ajena y autónoma.

Subsidio riesgo embarazo:
Protege el periodo de suspensión del contrato de trabajo en los casos que una mujer embarazada ocupe un puesto de riesgo para su salud o la del feto y no se haya podido adaptar ese puesto de trabajo.

Para el régimen especial de los trabajadores autónomos (RETA) se establece que cuando el trabajador no haya formalizado la cobertura de los riesgos profesionales (accidente de trabajo), pero tenga cubierta la protección por IT derivada de contingencias comunes, será competente para la gestión de la prestación por riesgo durante el embarazo, la Mutua que cubra dicha prestación.


Subsidio lactancia natural:
Protege el periodo de suspensión del contrato de trabajo en los casos de una mujer en periodo de lactancia natural ocupe un puesto de riesgo para su salud o la del niño (hasta los 9 meses) y no se haya podido adaptar ese puesto de trabajo.

Pensiones derivadas de la enfermedad profesional:
Mutua Balear da una atención adecuada a los casos de enfermedades profesionales en cada una de sus fases; sospecha, observación, inicio y enfermedad establecida. Todo en cumplimiento de la normativa vigente en relación a la cobertura de las contingencias profesionales.

Lista de enfermedades

A partir del 1 de enero de 2008 se ha establecido la responsabilidad de las Mutuas en las enfermedades profesionales en igual medida que los accidentes de trabajo. En este sentido son las responsables del pago de las Lesiones Permanentes No Invalidantes, por IP Parcial, y los tantos alzados previstos como una de las prestaciones de muerte y supervivencia.

9.- Contingencia Común.

Prestaciones sanitarias

Se da como complemento de la cobertura de Contingencias Profesionales (Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional).

Mutua Balear ofrece la posibilidad de contratar la gestión de las prestaciones de IT por enfermedad común y accidente no laboral.

Se trata de un servicio que hace hincapié en todos los aspectos que inciden en el control y seguimiento de las bajas por Contingencias Comunes.

Mutua Balear actúa en base a los siguientes términos:

  • Seguimiento y control de los procesos de baja.
  • Gestión de la prestación económica de la incapacidad temporal.
  •  Informes y propuestas a los Servicios Públicos de Salud e INSS.
  •  Previa autorización del SPS (Servicio Público de Salud) , actuaciones sanitarias (pruebas diagnósticas complementarias, tratamientos, rehabilitación, Intervenciones quirúrgicas y consultas médicas) en los centros propios de Mutua Balear en las bajas médicas que superen los 15 días.
  •  Reducción de los periodos de baja.

Prestación Económica:

Régimen especial (autónomos y agrario por cuenta ajena):

Mutua Balear abona:

  • El 60% de la base reguladora por la que cotice, desde el 4º día de la baja médica hasta el 20º día.
  • El 75% de la base reguladora a partir del día 21º.

10 Incapacidad permanente por Contingencias Comunes

Un expediente de Incapacidad Permanente  se puede iniciar por:

SERVICIO PÚBLICO DE SALUD  (IB-SALUT), por haber emitido un parte de alta por Propuesta de Invalidez antes de haber agotado los 12 meses de IT.

En estos casos la prestación por I.T. no se extingue, el trabajador ha de seguir percibiendo la prestación y seguir cotizando hasta la Resolución del INSS, si a los 18 meses no hubiera la Resolución de INSS, se puede dar de baja al trabajador en TGSS por agotamiento de plazo y pasará a cobrar la prestación directamente de MUTUA.

ATRIUM, son los casos que han transcurrido más de 12 meses de IT y el INSS emite una Resolución donde indican que procede iniciar un expediente de Incapacidad Permanente.

Si el inicio de IP proviene de alguno de los casos anteriores se considera que está de baja pero no se emiten partes de confirmación.

TRABAJADOR, el trabajador solicita ante el INSS, presentando el formulario pertinente, que le valoren una posible Incapacidad Permanente. No es necesario estar de baja por Incapacidad Temporal.

Si el trabajador está en situación de Incapacidad Temporal, el inicio de un expediente de Incapacidad Permanente en el INSS, no implica el cese de la Incapacidad Temporal, sólo finalizará la situación de baja si el INSS reconoce algún grado de Incapacidad (entonces pasará a la situación de pensionista).

Resolución de la Incapacidad Permanente puede ser Denegada o Aprobada.

1.-DENEGADA puede ser por varios motivos:

  • No incapacitado para su profesión habitual.
  • No reunir el periodo de cotización necesario para percibir la prestación por Incapacidad Permanente.
  • Por ser mayor de 65 añs y cumplir los requisitos para acceder a la prestación por Jubilación.
  • Fallecimiento
  • Por no hallarse al corriente de pago de los periodos que se computan para calcular la Base Reguladora de la Incapacidad que haya sido propuesto.

En estos casos  la prestación de la Incapacidad Temporal se extingue en la fecha que se deniega y el trabajador se ha de incorporar al trabajo. (Alta a todos los efectos).

2.-APROBADA puede ser con un grado de IP Total, IP Absoluta o IP Gran Invalidez.

El INSS comunica, el tipo de Incapacidad que se ha propuesto y a la vez nos solicita que les informemos las cantidades abonadas al trabajador desde la fecha de los efectos económicos hasta el día de la suspensión del pago. Una vez pasada esta información el INSS emite la resolución definitiva y puede que:

  • Primer supuesto: los efectos económicos no se han modificado, es más favorable lo que le corresponde cobrar por pensionista que lo percibido por I.T.  (En este caso se mantiene la fecha de efectos inicial)
  • Segundo supuesto: si es más favorable lo percibido por I.T., se modifican los efectos económicos de la IP y se le debe abonar la prestación al trabajador hasta la nueva fecha indicada por el INSS (supone modificación de la fecha de efectos).

 

11.- Acerca de los expedientes que superan los 12 meses de IT.

Según el art.128 de la LGSS, el periodo máximo de IT será de 12 meses.

Protocolo en Contingencias Comunes:

Cuando el paciente alcanza los 12 meses de IT, la gestión de dicha baja dependerá directamente de INSS, por ello, cuando un paciente agota este plazo, la entidad aseguradora (en este caso Mutua Balear), remite telemáticamente una información determinada a dicho organismo. El INSS citará al paciente y posteriormente emitirá resolución, desde que el paciente agota los 12 meses de IT.

La resolución podrá contemplar 3 posibilidades.

Alta: El paciente debe incorporarse al puesto de trabajo.

Prórroga: Siempre que el INSS determine que procede una prórroga, ésta será por un plazo máximo de 6 meses, y sólo en casos excepcionales, se podría prorrogar 6 meses más. En la misma resolución de prórroga se indica la fecha a partir de la cual el pago será abonado directamente por la Mutua Balear.

Inicio Expediente Incapacidad Permanente: El INSS iniciará los trámites para valorar si el paciente debe ser beneficiario de una invalidez o no, esta resolución puede emitirse directamente tras agotar los 12 meses, o tras la finalización de una prórroga. En el primer caso la resolución indicará la fecha a partir de la cual, la prestación de la IT se abonará en pago directo.

Pago de la prestación tras agotar los 12 meses de baja, no es automático al cumplirse los 365 días de baja, hay que esperar a la resolución del INSS que indique la fecha de efectos. A partir de esa fecha el pago será abonado por Mutua Balear, se abonará el 75% de la base reguladora diaria, y de ello se descontará la cuota obrera.

Dicha situación se prorrogará hasta el alta del expediente o hasta la fecha de resolución de la incapacidad permanente.

Acerca de los expedientes que superan los 12 meses de IT.

Según el art.128 de la LGSS, el periodo máximo de IT será de 12 meses.

Protocolo en Contingencias Profesionales:

Cuando el proceso alcanza los 12 meses, Mutua envía la misma información que en los casos de CC. La diferencia con la contingencia común, es que el INSS no emite resolución sobre todos los casos que superan el año de baja, opera el silencio administrativo y si el INSS no se pronuncia en 5 días hábiles desde el envío de la información, la propuesta que manda mutua en la información se hace efectiva. En ese momento, se remite notificación a los colaboradores/empresas.

Si el INSS se pronuncia en contra de la propuesta hecha por mutua, se notificaría la resolución definitiva.

El tema del pago funciona igual que en los procesos derivados de contingencia común, cuando hay una prórroga o un inicio de incapacidad, Mutua se hará cargo del pago de la prestación y de la cuota obrera a partir de la fecha indicada en la comunicación escrita.

En los casos de prórroga o de tramitación de algún tipo de incapacidad se comunicará también la fecha de alta definitiva del proceso cuando proceda.

Recaídas de procesos que superan los 12 meses.

Los trabajadores que han tenido procesos tramitados por el INSS, y ya han sido alta o han sido resueltos denegatoriamente por propuesta de incapacidad (superan los 12 meses de baja pero no los 18) sólo podrán darse de baja dentro de los seis meses posteriores al alta si es el propio INSS quien autoriza esa nueva baja.

Es decir, el único organismo que tiene potestad para dar una nueva baja dentro de los 6 meses inmediatamente posteriores al alta, es el INSS. Si han transcurrido más de 6 meses, el proceso será el habitual a través del médico de cabecera.

Cuando Mutua recibe una nueva baja expedida erróneamente por el médico de cabecera, dentro de este plazo en el que es competente el INSS, se remite telemáticamente toda la información necesaria para que este organismo determine si esa baja procede o no. Cuando recibamos la resolución se comunicará a la mayor brevedad posible.

Bajas tras agotamiento de los 18 meses.

El art. 131 bis de la LGSS, regula esta situación.

Cuando un trabajador ha agotado los 18 meses de baja, y en el transcurso de los 6 meses posteriores a la fecha de alta o resolución del proceso, presenta una nueva baja, debe remitirse al INSS inmediatamente para que éste valore si procede o no.

Si este organismo valora que la nueva baja es por un diagnóstico similar al del proceso anterior, la baja se declara sin efectos económicos, lo cual significa que, el trabajador puede continuar tratamiento y no incorporarse al trabajo.

Si este organismo valora que la nueva baja es por diagnóstico diferente, la baja surtirá plenos efectos.

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